Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ)

Метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ, штучне запліднення) - це процес, при якому сперму чоловіка «поєднують» з яйцеклітиною дружини поза їхнім організмом, в лабораторних умовах, використовуючи спеціальні середовища та лабораторний посуд. Одну чи декілька запліднених яйцеклітин (ембріонів) переносять в порожнину матки де вони кріпляться до її стінки. Надлишок ембріонів можна заморозити та використати в іншому циклі. Спочатку, ЕКЗ використовували для лікування жінок з пошкодженими, заблокованими або відсутніми матковими трубами, сьогодні покази до використання значно розширились та включили ендометріоз, порушення овуляції, чоловічий фактор та непліддя нез’ясованої етіології.

Етапи проведення запліднення ін-вітро

1. стимуляція яйників;
2. пункція яйників;
3. запліднення;
4. вирощування (культивування) ембріонів;
5. перенесення ембріонів.

Стимуляція овуляції

При стимуляції овуляції або індукції овуляції використовують препарати які стимулюють дозрівання великої кількості фолікулів, замість одного, який в нормі виростає в нестимульованому (природньому) циклі. Основна мета стимуляції овуляції виростити багато фолікулів, так як частина клітин не заплідниться або будуть погано розвиватись після запліднення. Серед препаратів які використовують для цього: рекомбінований гонадотропін, фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, кломіфен; а також препарати, що запобігають передчасній овуляції: GnRH антагоністи. Деякі медикаменти випускають в таблетках, а решта – у вигляді ін’єкцій. Таблетовані препарати мають значно меншу силу дії, тому їх дуже рідко використовують для стимуляції овуляції. Згідно даних літератури не існує доказів, що один ін’єкційний препарат кращий за інший.

Дозрівання фолікулів контролюють проводячи ультразвукове дослідження яйників при цьому реєструють кількість, розміри та їх структуру.Фото 1. Зазвичай, стимуляція триває від 8 до 14 днів. Коли фолікули дозріли тоді лікар призначає хор іонічний гонадотропін, препарат який замінює дію ЛГ (лютеїнізуючого гормону) та допомагає яйцеклітинам вийти з фолікула. Пункцію яйників проводять через 34 – 36 годин після призначення гонадотропіну. До 20% циклів стимуляції можуть бути припинені на будь якому з етапів стимуляції, серед найчастіших причин, що до цього призводять це: мала кількість фолікулів, що розвиваються; погана відповідь яйників на препарати, особливо після 35 років. Якщо так сталось, ваш лікар призначить інші препарати, які, можливо, будуть ефективніші.

Фото 1. Серія УЗД знімків яйників з стимульованими фолікулами, що мають вигляд великих темних порожнин.

Пункція яйників

Пункцію яйників проводять через 34 – 36 годин після призначення гонадотропіну під контролем УЗД та загальною анестезією. Лікар пунктує фолікул через стінку піхви за допомогою спеціальної голки, що під’єднана до вакуумного насоса. Всю рідину з фолікула разом з яйцеклітинами відразу передають в лабораторію. Вся процедура триває від 10 до 30 хвилин. Деякі жінки в день, або після пункції відчувають незначний тягнучий біль внизу живота, відчуття наповнення або тиску, що зумовлені великими розмірами фолікулів, та зникають через кілька днів.

Запліднення та культивація ембріонів

Після пункції весь матеріал попадає в лабораторію де визначають ступінь дозрівання та якість яйцеклітин. Дозрілі клітини (фото 2) поміщують в спеціальне середовище та зберігають в інкубаторі до моменту запліднення. В цей самий час в лабораторії готують сперму партнера, яку він здає шляхом мастурбації. Іноді, коли в спермі партнера відсутні сперматозоїди, проводять прокол яєчка або його придатка, щоб дістати сперматозоїди для запліднення. Підготовка сперми проходить в два етапи: перший – відокремлення сперматозоїдів від сім’яної рідини, мертвих та нерухомих сперматозоїдів, а другий – додаткова відмивка в середовищі, яке сприяє процесу запліднення. Далі, коли сперматозоїди готові, можливі два варіанти запліднення: інсемінація чи запліднення ін-вітро (invitrofertilization) – процедура при якій сперматозоїди поміщають до яйцеклітини та залишають з нею на деякий час, або інтрацитоплазматичне введення сперматозоїда (ІЦВС) (intracytoplasmicsperminjection (ICSI) коли один сперматозоїд вводять в яйцеклітину. Методику інтрацитоплазматичного введення рекомендовано використовувати при неякісній спермі партнера, а також при відсутності запліднення при інсемінації. Відсоток настання вагітності при застосуванні ІЦВС такий самий як і при інсемінації.

Фото 2. Вигляд дозрілої яйцеклітини. Червоною стрілкою позначене полярне тільце, що є показником зрілості клітини.

На слідуючий день після запліднення в клітині зявляється два пронуклеуси, один утворює яйцеклітина , а другий – сперматозоїд.Фото 3. Зазвичай від 65% до 75% яйцеклітин запліднюються. Хоча відсоток запліднення може бути і нижчий, якщо якість сперми або яйцеклітин погана. Ембріон продовжує свій розвиток і через два дні після пункції він має від двох до чотирьох клітин. Фото 4 та 5.

Фото 3. Запліднена яйцеклітина. Червоною стрілкою позначені пронуклеуси.

Фото 4. Ембріон з двома клітинами (бластомерами).

Фото 5.Ембріон з чотирьма бластомерами.

На третій день після запліднення клітина містить від 6 до 10 бластомерів. Фото 6.

Фото 6.

На п’ятий день в ембріоні формується порожнина. На цій стадії розвитку ембріон називається бластоцистою. Фото 7.

Фото 7. Бластоцист.

Ембріони можна переносити в порожнину матки на будь-якому етапі розвитку. Якщо розвиток ембріонів продовжується в матці тоді на 6 – 10 день після пункції він вилуплюється (hatching) і кріпиться до її стінки (імплантація).

Допоміжне «вилуплювання»(Assistedhatching (AH) – процедура при якій в оболонці, що оточує яйцеклітину роблять отвір, що допоможе ембріону вилупитись. Сьогодні, не доведено, що така маніпуляція збільшує ймовірність настання вагітності. Хетчінг можна використовувати для старших жінок, або жінок з невдалими попередніми спробами.

Перенесення ембріонів

Наступним етапом екстракорпорального запліднення є пренесення ембріона. Цю процедуру проводять без знеболення. З допомогою оглядового дзеркала лікар знаходить шийку матки. Один або декілька ембріонів набирають в катетер в краплі середовища. Лікар обережно просуває катетер через шийку матки та випускає вміст катера в матку. Перенесення ембріона це безболісна процедура, хоча деякі жінки відчувають незначний тягнучий біль внизу живота. Кількіть ембріонів залежить від віку або інших індивідуальних особливостей пацієнта або ембріона. Перед процедурою ви можете обговорити з вашим лікарем кількість ембріонів що будуть переноситись.

Кріоконсервація

Ембріони, що залишились після процедури можна заморозити, щоб використати пізніше. Перевагою використання заморожених клітин є те, що не потрібно стимулювати та пунктувати ячники. Кріоконсервовані ембріони можуть зберігатись дуже довго, відомі випадки народження здорових дітей після двадцятирічного зберігання ембріонів в кріобанку.

Потрібно знати, що не всі ембріони виживуть після розморожування, а також, рівень настання вагітності при використанні заморожених клітин є нижчим.

Існує два методи заморозки клітин: «повільна заморозка» та вітрифікація (надшвидка заморозка). Вибір методу залежить від досвіду персоналу клініки. Хоча існують дані, що вітрифікація дає кращий результат.

При використанні заморожених сперматозоїдів, яйцеклітин чи ембріонів рівень народження дитини з вадами або хромосомними аномаліями, ускладнень вагітності чи передачі інфекційних захворювань не є вищим ніж при використанні «свіжих» сперматозоїдів, яйцеклітин чи ембріонів.

Успішність програми

Інформація щодо результатів різних клінік повинні інтерпретуватись з великою обережністю. Рівень успішності програми екстракорпорального запліднення залежить від багатьох факторів та порівняння роботи різних клінік не є об’єктивним, так як підходи до лікування пацієнтів відрізняються в різних клініках. Також потрібно розуміти визначення поняття рівень настання вагітності (pregnancyrate) та рівень народження живих дітей (livebirthrates). Наприклад, рівень настання вагітності 50% зовсім не означає, що у 50% випадків ви народите дитину. Вагітність не завжди закінчується народженням дитини. Біохімічна вагітність - це вагітність що підтверджена результатами аналізу крові або сечі, але при ультразвуковій діагностиці вона не визначається, так як зупиняється до того як її видно на УЗД. Клінічна вагітність це вагітність яку видно при використанні УЗД. Отже, порівнюючи результати програм різних клінік потрібно знати який рівень настання вагітності та рівень народження дітей, останній більше цікавить пари, так як відображає рівень можливості народити дитину на розпочату програму екстракорпорального запліднення. На ці показники впливає багато факторів, особливо вік жінки.

Донорська сперма, яйцеклітини та ембріони

Екстракорпоральне запліднення можна проводити з власними яйцеклітинами та спермою, або донорськими клітинами. Пара може використати матеріал донора, якщо власні яйцеклітини або сперма неякісні або існує ризик передачі генетичних захворювань дитині. Донор може бути відомий або анонімний. В більшості випадків сперму донора беруть в кріобанках. Донори перед використанням їхніх клітин проходять повний медичний огляд та лабораторні обстеження. Сперму донора заморожують та поміщають на трьохмісячний карантин в кріосховище, після підтвердження негативних результатів всіх лабораторних обстежень її можна використовувати для внутрішньо маткової інсемінації або екстракорпорального запліднення.

Донорські яйцеклітини використовують жінки які не можуть завагітніти при використанні власних яйцеклітин. Донори яйцеклітин, як і донори сперми проходять майже ті самі обстеження. Деякі донори отримують компенсацію за участь в програмі. Донація яйцеклітин це складніша процедура чим донація сперми, так як донори яйцеклітин повинні пройти цикл стимуляції та пункції яйників. В цей самий час реципієнт клітин (жінка, яка використовує донорські яйцеклітини) приймає медичні препарати, які готують матку до імплантації. Після пункції, донорські яйцеклітини запліднюють спермою партнера та переносять в матку реципієнта. Реципієнт генетично не пов'язаний з дитиною, але є біологічною матірю, яка виносила та народила дитину.

Програми донорських клітин є дороговартісними взвязку з підбором донора, його обстеженням та лікуванням, хоча мають високий рівень народження дитини.

В деяких випадках, коли чоловік та жінка безплідні, можна використовувати яйцеклітини та сперму донорів.

Варто знати, що рішення про використання донорського матеріалу не просте. Рекомендовано пройти бесіду з спеціалістом, який розуміє ваші потреби та допоможе вам прийняти рішення. Також, проконсультуйтесь з представником ваших інтересів про можливі юридичні аспекти використання донорського матеріалу.

Ризики, пов’язані з використанням програми екстракорпорального запліднення

Ризики, що можуть виникати при проведенні програми залежать від етапу процедури.

Стимуляція функції яйників може проходити на фоні гіперстимуляції, коли яйники стають болючі та напружені. Можливе накопичення рідини в абдомінальній або грудній порожнинах, що супроводжується втратою апетиту, нудотою, відчуттям важкості в животі. Варто знати, що до 30% циклів стимуляції можуть супроводжуватись легкими симптомами гіперстимуляції і проходять при використанні знеболюючих препаратів. Приблизно в 2% випадків гіперстимуляція має гострий перебіг та такі симптоми: швидке збільшення ваги, накопичення рідини в черевній та грудній порожнинах, порушення електролітного обміну, згущення крові, в рідких випадках формуються тромби, ниркова недостатність чи летальні випадки. В таких випадках пацієнтів госпіталізують до закінчення клінічних симптомів.

Пункція яйників може нести незначний ризик виникнення кровотеч.

Рівень розвитку багатоплідної вагітності існує якщо в порожнину матки переносять більше одного ембріона. Також існують дані, що навіть при розвитку одного плоду, є незначна ймовірність, що пологи будуть передчасними та дитина народиться з низькою вагою. Кровотечі в першому триместрі можуть бути сигналом викидня або ектопічної вагітності (плід імплантується не в порожнині матки, а в матковій трубі). Якщо кровотеча або біль виникає до 13 тижня, потрібно проконсультуватись з лікарем для встановлення їх причини. Також є дані, що ранні кровотечі частіше виникають в пацієнтів, які пройшли програму екстракорпорального запліднення та не пов’язані з поганим прогнозом як в жінок, що завагітніли в природньому циклі.

Після ЕКЗ можливі викидні, навіть якщо наявність плоду підтверджена УЗД дослідженням. Приблизно 15% жінок до 35 років, 25% сорокарічних жінок, 35% сорока двох річних жінок можуть мати викидні після екстракорпорального запліднення. Додатково, існує 5% ризик виникнення ектопічної вагітності в програмах ЕКЗ. Не існує даних літератури, що екстракорпоральне запліднення пов’язане зі збільшенням кількості дітей, які народжуються з вадами розвитку. Наразі, проводяться такі дослідження для встановлення ступеню такого ризику.

Допоміжні репродуктивні технології потребують від пацієнтів значних фізичних , фінансових та емоційних зусиль. Багато пацієнтів мають невиправдано високий рівень сподівань щодо процедури екстракорпорального запліднення, хоча кожна програма може закінчитись невдало. Пацієнти можуть почуватись розчарованими, роздратованими або сердитими, ображеними та обуреними. Іноді, ці почуття можуть призвести до депресії або зниження самооцінки, особливо відразу після невдалої спроби. Підтримка друзів та родини дуже важлива в цей час. Також, можлива психологічна допомога фахівця, як додатковий засіб подолання стресу.

Підготовка до екстракорпорального запліднення

Підготовка до ЕКЗ може бути так само важливою як і сама програма. Тестування оваріального резерву проводять з метою передбачення росту та розвитку фолікула під час стимуляції. Можливість завагітніти може бути дуже низькою, якщо результати досліджень показують знижений оваріальний резерв яйників. Останні можна визначити за допомогою таких тестів: рівень ФСГ (фолікулостимулюючий гормон) та естрадіолу на другий або третій день менструального циклу та підрахунок фолікулів в яйнику. Якщо наприклад, рівень ФСГ/естрадіолу високий, а кількість фолікулів низька, тоді рівень настання вагітності нижчий, чим в жінок, які мають нормальні показники. Хоча вік пацієнтки залишається основним фактором у визначенні можливості завагітніти.

Патологічні зміни матки, такі як вузли, поліпи, перетинки потрібно видалити перед ЕКЗ. Гідросальпінкс, накопичення рідини в матковій трубі та її блокада знижують ймовірність настання вагітності. Деякі лікарі рекомендують видалення ушкодженої труби або її кліпсування.

Якщо при аналізі сімяної рідини виявлено патологічні зміни рекомендовано проконсультуватись з андрологом-урологом для встановлення причини змін. Наприклад, генетичні порушення в Y-хромосомі чоловіків можуть бути пов’язані з чоловічим непліддям; чоловіки, які народились з відсутнім vasdeferens (канал, що транспортує сперму від яєчок), часто є носіями гену захворювання муковісцидозу. В цих випадках потрібно провести генетичне консультування.

Чоловікам, які виділяють сперму, але в ній відсутні сперматозоїди проводять виділення сперматозоїдів з репродуктивних тканин. Серед цих процедур є такі: аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка (microepididymalspermaspiration (MESA), екстракція сперматозоїдів з яєчка (testicularspermextraction (TESE). Першу використовують для вилучення сперматозоїдів у чоловіків після вазектомії (стерилізації) або відсутності vasdeferens, друга – вилучення сперматозоїдів безпосередньо з яєчка – проводиться під місцевим чи загальним знеболенням при відсутності сперматозоїдів в спермі.

Модифікація способу життя підвищує рівень настання вагітності. Наприклад, паління може знизити рівень настання вагітності до 50% так само як і зайва вага, яка несе ризик виникнення викиднів. Отже, зниження ваги при ожирінні та припинення паління покращить результати екстракорпорального запліднення. Вживання алкоголю, кофеїну та інших медичних препаратів потрібно обмежити абоприпинити.

Прийом фолієвої кислоти перед екстракорпоральним заплідненням знижує ризик виникнення вроджених вад нервової системи. Медичний огляд та цитологічне дослідження виділень з шийки матки дозволяє виявити патологічні стани, які потрібно скорегувати перед настанням вагітності.

Екстракорпоральне запліднення вартість

Екстракорпоральне запліднення ціна формується в залежності від багатьох факторів. Потрібно розуміти, що вартість первинної консультації, скринінгові тести, медичні препарати та методика інтрацитоплазматичного введення сперматозоїда можуть не враховуватись в загальну вартість програми. Інші витрати на які варто звернути увагу це транспортні та ті, що пов’язані з відсутністю на роботі.

Вибір клініки

Коли ви обираєте клініку для проведення екстракорпорального запліднення інформація є важливою. Особливу увагу потрібно звернути на кваліфікацію та досвід роботи персоналу, категорію пацієнтів які обслуговує клініка, наявність додаткового сервісу, вартість програми та рівень народження дітей. Потрібно пам’ятати, що нові клініки можуть не надати інформацію про рівень народження дітей, так як вони перебувають на етапі накопичення інформації, хоча персонал клініки має великий досвід роботи. Кожна пара, що обирає клініку, хоче вибрати найуспішнішу програму, хоча дуже багато факторів впливає на результати роботи. Наприклад, деякі клініки приймають тільки тих пацієнтів у яких шанси народити здорову дитину дуже низькі, як наслідок, відсоток народження дітей низький, що пояснюється тільки категорією пацієнтів, що клініка обслуговує; або деякі заклади спеціалізуються на лікуванні тільки рідкісних патологій або використанні певних методик, що автоматично знизить результат народження дітей, хоча в цей самий час персонал клініки це визнані фахівці в галузі медицини. Деякі пари обирають клініку зі свого персонального враження про персонал,розташування клініки та вартість послуг.

Коли закінчити програму екстракорпорального запліднення

Згідно проведених досліджень шанс завагітніти залишається однаковим в чотирьох циклах ін.-вітро запліднення. Хоча потрібно прийняти до уваги багато інших факторів, щоб прийняти рішення про закінчення ін-вітро запліднення, зокрема вартість програми. Працівники клініки допоможуть вам прийняти остаточне рішення коли закінчити лікування або використати інші методи лікування такі як донорська сперма або яйцеклітини чи всиновлення.